Bange dokters? Onderzoeken naar defensive medicine in Nederland

‘Medische missers kosten ziekenhuizen steeds meer geld’, zo kopte de NOS op 24 juni op haar website. In het artikel wordt gewaarschuwd voor ‘Amerikaanse toestanden’ in de Nederlandse zorg: de gemiddelde claimbedragen die ziekenhuizen moeten uitbetalen, zouden de afgelopen jaren namelijk fors zijn toegenomen. Er wordt gesuggereerd dat de hogere claims invloed hebben op het handelen van de arts: die zou door angst voor juridische of financiële claims zijn gedrag op de werkvloer aanpassen. Deze gedragsaanpassingen zouden tot gevolg hebben dat artsen te weinig of juist te veel zorg gaan verlenen, wat niet in het belang is van de patiënt.

Dat de angst voor aansprakelijkstelling dit soort ongewenste effecten op het gedrag van zorgverleners kan hebben is al vaker betoogd, waarbij ook wel wordt gesproken van ‘defensief gedrag’. Maar wat is defensief gedrag eigenlijk precies, en kan men echt zo stellig beweren dat defensief gedrag een probleem is in de Nederlandse zorgverlening? In dit blog ga ik nader op deze vragen in, door het bespreken van enkele binnen- en buitenlandse onderzoeken naar defensief gedrag onder artsen.

Wat is defensief gedrag?

Logisch startpunt voor een bespreking van defensief gedrag in de zorgverlening, is Amerikaans onderzoek. Anders dan in Nederland verschijnen in de VS namelijk al sinds lange tijd (zie bijvoorbeeld het onderzoek van Weisman e.a. uit 1989) onderzoeken naar defensief gedrag onder artsen. Deze onderzoeken lenen zich dan ook goed voor het beantwoorden van de vraag wat men in de literatuur nu precies bedoelt met defensief gedrag.

In Amerikaanse (en andere buitenlandse) onderzoeken wordt defensief gedrag aangeduid als defensive medicine, een begrip dat doorgaans wordt gedefinieerd als ‘a deviation from sound medical practice that is induced primarily by a threat of liability.’ De angst voor aansprakelijkstelling is in het geval van defensive medicine dus zo groot, dat een arts niet langer het belang van de patiënt op de eerste plaats zet, maar zich hoofdzakelijk laat leiden door de ‘dreiging’ van aansprakelijkheid.

Die angst kan leiden tot verschillende gedragsaanpassingen, waarvan in onderzoeken vaak twee categorieën worden onderscheiden: assurance behaviour en avoidance behaviour. Het eerstgenoemde soort gedrag refereert aan onnodige extra handelingen, zoals het verrichten van scans, om zo de kans op aansprakelijkstelling te verkleinen. De ratio hierachter is dat een patiënt achteraf niet zal kunnen zeggen dat een medische fout is gemaakt (denk bijvoorbeeld aan het ten onrechte missen van een diagnose) doordat niet voldoende onderzoek is verricht. Bij de tweede categorie gedragsaanpassingen, avoidance behaviour, wordt juist minder zorg verleend: de zorgverlener verwijst dan bijvoorbeeld ‘lastige’ patiënten door of voert bepaalde procedures niet meer uit, om zo minder risico op aansprakelijkstelling te lopen. Wanneer assurance behaviour en avoidance behaviour op grote schaal plaatsvinden, ontstaat het risico dat patiënten niet de zorg krijgen die zij nodig hebben. Op welke schaal avoidance behaviour en assurance behaviour voorkomen in de Amerikaanse gezondheidszorg en in hoeverre dit de kwaliteit van de Amerikaanse gezondheidszorg beïnvloedt, is onduidelijk. Over dit vraagstuk lopen de conclusies van de verscheidene onderzoeken uiteen.

In de Amerikaanse onderzoeken wordt met liability doorgaans gedoeld op civiele aansprakelijkheid. Het is echter goed denkbaar dat ook aansprakelijkheid volgens andere rechtsgebieden het handelen van de arts beïnvloedt. Voor de Nederlandse situatie valt daarbij te denken aan het strafrecht en aan het tuchtrecht. Hoewel strafrechtelijke vervolging van artsen in Nederland niet vaak voorkomt, genieten de zaken die er wel zijn vaak veel media-aandacht, zoals bijvoorbeeld de zaak-Jansen Steur. Het is daarmee goed voor te stellen dat artsen bekend zijn met de risico’s van strafrechtelijke vervolging, en dat deze kennis het gedrag van de arts kan beïnvloeden. Dat het tuchtrecht leeft in de medische gemeenschap, blijkt wel uit de aandacht die daar door bijvoorbeeld de KNMG aan wordt besteed. Redenen genoeg dus om in onderzoek naar defensief gedrag ook aandacht aan strafrechtelijke en tuchtrechtelijke aansprakelijkheid te besteden.

Onderzoek naar defensive medicine in Nederland

Het aantal onderzoeken naar defensive medicine in Nederland is gering. Bovendien is een aantal van die onderzoeken geruime tijd geleden verricht (zie bijvoorbeeld Lamberts & Janssens 1984 en Eijkman e.a. 1997). Doordat deze onderzoeken vele jaren geleden zijn verricht, zijn de resultaten relatief oud en niet representatief voor de hedendaagse stand van zaken van het medisch aansprakelijkheidsrecht. Deze onderzoeken zijn daarmee niet geschikt voor het beantwoorden van de vraag in hoeverre Nederlandse artsen thans defensief gedrag vertonen. In het hierna volgende richt ik mij dan ook op drie recentere onderzoeken: een peiling van Eenvandaag en de VvAA uit 2015, een opiniepeiling van de VvAA uit 2016, en een Nivel rapport van eerder dit jaar. De resultaten van deze drie onderzoeken zal ik hieronder kort bespreken.

De peiling van Eenvandaag en de VvAA uit 2015 werd uitgevoerd naar aanleiding van de hiervoor al genoemde zaak-Jansen Steur. Van de 631 artsen die meededen, gaf 13% aan dat de zaak-Jansen Steur invloed had op het eigen functioneren als arts. Voorbeelden van gedragsaanpassingen waren uitgebreidere dossiervoering, sneller een second opinion adviseren en bevindingen vaker dubbel checken. Het onderzoek vermeldt echter niet hoeveel artsen precies tot welke gedragsaanpassing waren overgegaan. Daardoor blijft onduidelijk in hoeverre het gaat om gedragsaanpassingen die nadelig zijn voor de kwaliteit van de zorg.

Ook in de opiniepeiling van de VvAA uit 2016, waarnaar wordt verwezen in het NOS artikel, gaf een deel van de respondenten aan ‘anders’ te handelen uit angst voor aansprakelijkstelling. Van de 1120 respondenten zou 33% namelijk anders handelen dan medisch geïndiceerd uit angst voor juridische en/of financiële claims. Onduidelijk blijft echter waaruit het defensieve gedrag van de respondenten zou bestaan – daarover is in het VvAA rapport geen informatie te vinden. Net als in het Eenvandaag onderzoek wordt uit dit rapport dus niet duidelijk wat voor soort defensief gedrag Nederlandse zorgverleners zouden vertonen.

In het rapport van het Nivel, verschenen op 8 juni van dit jaar, werd wel gevraagd naar specifieke gedragsaanpassingen. In dit rapport werd aandacht besteed aan de gevolgen van een (openbare) tuchtmaatregel voor het handelen van zorgverleners. Net als in de twee hiervoor beschreven onderzoeken, zeiden zorgverleners hun handelen op de werkvloer aan te passen. Voorbeelden daarvan zijn het strikter volgen van protocollen (31.8%), het vermijden van risicovolle patiënten (40.4%), het vermijden van bepaalde handelingen (30%), het nauwkeuriger bijhouden van patiëntdossiers (61.8%), het eerder doen van aanvullend onderzoek (36.7%) en het eerder toegeven aan wensen van de patiënt (30.2%). De zorgverleners zouden dus zowel avoidance behaviour als assurance behaviour vertonen.

Wat zeggen deze percentages?

Een eerste blik op de hierboven genoemde onderzoeksresultaten zou al snel tot de conclusie kunnen leiden dat defensief gedrag in de Nederlandse zorgverlening regelmatig voorkomt. Voordat de noodklok wordt geluid, is enige relativering echter op zijn plaats. De hier beschreven onderzoeken kennen hun beperkingen: zo wordt in de onderzoeksresultaten geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen de verschillende typen artsen (terwijl eerder onderzoek suggereert dat defensief gedrag verschilt per specialisatie) en bestaat maar nauwelijks informatie over de concrete gedragsaanpassingen. Bij het ontbreken van dit soort informatie blijft onduidelijk wat de gevolgen van defensief gedrag voor de patiënt zijn. Hoewel in het Nivel onderzoek de gedragsaanpassingen wel meer werden geconcretiseerd, blijven ook hier veel vragen bestaan. Artsen zouden eerder aanvullend onderzoek doen, maar om wat soort onderzoeken gaat het dan? Wat voor soort patiënten en handelingen worden gezien als risicovol? En is het vermijden van deze risico’s altijd een slechte zaak? Het verrichten van een extra test of het juist niet uitvoeren van een risicovolle ingreep, hoeft natuurlijk niet per definitie nadelig te zijn voor de patiënt.

Door het ontbreken van dit soort informatie zijn de hiervoor beschreven onderzoeksresultaten niet genoeg om gegronde uitspraken te kunnen doen over de omvang en frequentie van defensief gedrag in Nederland, laat staan over de gevolgen voor de kwaliteit van de gezondheidszorg.

En nu verder…

Wat aan de hand van de hiervoor beschreven onderzoeksresultaten wel gezegd kan worden, is dat aanwijzingen bestaan dat defensief gedrag voorkomt onder Nederlandse zorgverleners. Dat betekent dat meer en uitgebreider onderzoek naar dit fenomeen in Nederland geboden is, zodat duidelijker wordt op welke manier zorgverleners hun gedrag aanpassen en welke andere factoren daarin een rol spelen. Dergelijk onderzoek is in het belang van het welzijn van de arts en de patiënt, en daarmee uiteindelijk in het belang van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Met mijn eigen (nog lopende) onderzoek hoop ik daarvoor alvast een stap in de goede richting te zetten.